本文摘自《中国罕见病药物可及性报告2019》，该报告由上海四叶草罕见病家庭关爱中心（曾用名：罕见病发展中心，CORD）和IQVIA 艾昆纬中国联合发布。报告通过研究分析部分罕见病治疗负担和医保现状相关数据，以及国家首批目录中的121个病种的人数预估统计，结合全球经验为我国下一步罕见病行业发展及政策制定，提供了一份详实、严谨、客观的指导参考意见。

卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA）是被部分国家和地区应用于医保准入的评估工具。

对于罕见病药物，考虑到目标患者较少、替代治疗方案有限、普遍成本效益低等问题，以HTA为主要准入评估工具的国家和地区都认同，针对罕见病药物，应建立区别于普通药物的HTA评估方法，并放宽经济效益维度的评估标准。

德国和法国在罕见病药物总体预算影响低于一定限额时默认 其疗效价值，英国放宽罕见病药物提升每个质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Years, QALY）所需增量成本效果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）的花费限额等。

① 在德国，所有获批上市药物均自动纳入法定医疗保险支付范围，且在上市后 12 个月内医保会以企业自主拟定的价格进行报销。德国医疗保险联合自治委员会最高决策机构（Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA）会根据其相较于适当替代疗法（Appropriate Comparator Therapy, ACT） 的额外获益程度决定其在上市 12 个月后的医保报销价格。通常，额外获益程度分为六个档次：显著（major）、可观（considerable）、细微（minor）、不可量化（non-quantifiable）、无优势（no additional benefit）、劣势（less benefit）。如果新药相较于适当替代疗法未显示出额外获益，则新药的年度医保报销费用不能高于适当替代疗法。若罕见病药物上市后12个月的销售额低于5,000万欧元，则企业无需提交与适当替代疗法的比较分析，对于罕见病药物，获批上市即意味着其相较于适当替代疗法是有额外获益的，G-BA仅需对其获益程度进行评估，此利好政策极大程度上利于罕见病药物获得有优势的报销价格。而对于非罕见病药物，总体预算影响不超过100万欧元才能放宽对药物疗效证据的要求。

③英国国家卫生与临床优化研究院（National Institution for Health and Care Excellence, NICE）负责对药品开展卫生技术评估工作，基于药品的临床疗效和成本效果提出是否能够纳入NHS系统的建 议。2015年以前，NICE对于所有药品的成本效果要求都严格限制在每个质量调整生命年（QALY）所需增量成本效果比（ICER）低于3万英镑，而罕见病药物在研发投入大、生产成本高背景下的高定价通常导致 ICER 值超过NICE规定的支付意愿上限，在英国的医保准入极具挑战。

2015 年，NICE提出了适用于超罕见病药物（目标适应症患病率低于 1/50,000）的高度专业技术

（Highly Specialized Technology, HST）评估模式。

区别于对普通药物的HTA评估原则，对超罕见药物的评估会从临床效果、成本效果及社会影响等多维度进行差异化评估，并且将药物的每QALY 所需ICER阈值由3万英镑调整为10万英镑，并对每QALY所需 ICER 超过10万英镑的药物进行QALY权重调整，以保障临床疗效突出药品的医保准入。

例如，药物A在权重调整前提升每QALY所需 ICER 值为11万英镑，且相较于标准疗法能够提升18个 QALY，则药物A在权重调整后的提升每 QALY 所需ICER 为：

11万英镑 / 1.8 = 6.1 万英镑，即符合HST模式下成本效果评估要求。

表格：高度专业技术评估模式下的QALY权重系数

对于HTA是否适用于罕见病药物准入评估的争论由来已久。

虽然英国NICE已经对超罕见病药物调整了差异化的ICER阈值，但从实际罕见病药物的医保准入结果来看，截止2016年底，欧盟集中审批上市的143个罕见病药物中，133个都已在德国纳入法定社会保险支付范畴，而严格考量成本效益 的英国则仅有68款药物被纳入 NHS。

图表：2016年欧洲四国罕见病药物医保准入数量

这在欧洲范围内引起较大的伦理探讨：

对于大部分新上市的罕见病药物，其成本效益都难以满足目前严苛的卫生经济学评估标准，而相较于经济效益，让患者有药可治在罕见病领域是更为急迫的需求。

事实上，卫生经济评估对药物“价值”的定义和评估，理应考虑更为广泛的维度，如患者获益和社会获益。

这在罕见病药物的医保准入评估中，需求更为明显。

从宏观层面来说，罕见病医疗保障制度是否有效率，也不应单纯依赖于卫生经济学考量，还应从社会学角度设计评价指标，因为建立罕见病医疗保障制度 的社会价值远大于经济价值。

④在日本，根据《药事法》的规定，所有由医疗保险支付的药物需要由厚生劳动省（Ministry of Health, Labour and Welfare, MHLW）统一规定药物价格。在医保定价过程中，MHLW 针对罕见病药物出台了优惠的定价策略。已有同类药物上市的情况下（同类药物定义为：有类似的药理作用、类似 的临床疗效、类似的成分和化学结构以及类似的剂型和用法），新药疗效相较于已上市同类药物有优 势时可根据具体情况享受 70~120% 的创新性溢价、5~60% 的有用性溢价、5~20% 的儿童适应症溢价及 10~20% 的先驱（Sakigake）认证溢价，对于罕见病药物而言，除此之外能够额外享受 5% 的有用性溢价以及 10%~20% 的市场化溢价。